Antrag auf Verhinderungspflege

Ihren Antrag auf Verhinderungspflege können Sie hier unkompliziert Online ausfüllen.
Anschließend erhalten Sie Ihren ausgefüllten Antrag per Mail oder können diesen direkt downloaden.

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Angaben zum Versicherungsnehmer

Pflegebedürftige(r)

Frau

Herr

Pflegeversicherung

gesetzlich

privat

Name Pflegebedürftige(r)

Vorname Nachname

Name Pflegeversicherung

Anschrift

Anschrift Ort PLZ

Anschrift

Anschrift Ort PLZ

E-Mail

Versicherungsnummer*

Telefon für Rückfragen

Seit wann werden Sie Zuhause gepflegt?

JJJJ

Angaben zur Verhinderung

Bei der Verhinderungspflege wird zwischen tageweiser und stundenweiser Verhinderung unterschieden. Bei der tageweisen Verhinderungspflege beträgt die Abwesenheitszeit der regulären Pflegeperson mehr als 8 Stunden pro Tag. In diesem Fall wird das Pflegegeld um 50% gekürzt. Bei der stundenweise Verhinderungspflege entfällt die Kürzung des Pflegegeldes.

Beginn der Verhinderung

JJJJ

Die Pflegeperson ist abwesend aufgrund:

Erholungsurlaub

sonstige Gründe

Ende der Verhinderung

JJJJ

Die Pflegeperson ist abwesend für:

weniger als 8 Stunden pro Tag

mehr als 8 Stunden pro Tag

Ersatzpflege

Pflegeperson

Frau

Herr

Ersatzpflege

Unternehmen

Frau

Herr

Name Pflegeperson

Vorname Nachname

Name Ersatzpflege

Anschrift

Anschrift Ort PLZ

Anschrift

Anschrift Ort PLZ

Leben Sie mit der Ersatzpflegekraft in häuslicher Gemeinschaft?

Nein

Sind Sie mit der Ersatz-Pflegeperson verwandt?

Nein

Verwandschaftsgrad

Möchten Sie die Hälfte Ihres Anspruchs auf Kurzzeitpflege für die Verhinderungspflege nutzen?

Nein

Datenschutz

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